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各州（市）医保局、公安局、人民检察院：

为完善医保领域行政执法与刑事司法衔接机制，推进医保基金综合监管，依法惩处骗取医保基金犯罪行为，现将《av视频医疗保障领域行政执法与刑事司法衔接实施细则》印发给你们，请遵照执行。

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                                      2025年 2 月 28 日

（此件公开发布）

av视频医疗保障领域行政执法与刑事司法衔接实施细则

第一章  总则

第一条  为完善我省医疗保障领域行政执法与刑事司法衔接机制，依法惩处骗取医保基金犯罪行为，切实保障医保基金安全，维护参保群众合法权益，依照《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》等有关规定，结合本省实际，制定本实施细则。

第二条  本细则适用于全省各级医疗保障行政部门、公安机关、人民检察院办理的医保领域涉嫌违法犯罪案件。

第三条  全省各级医疗保障行政部门、公安机关、人民检察院应当坚持以人民为中心的发展思想，强化统筹协调，密切配合，建立健全线索移交、案件移送、信息共享等医保执法与刑事司法全流程衔接工作机制，切实做好医疗保障领域行刑衔接工作，形成打击欺诈骗保违法犯罪的工作合力。 

第二章   移送

第四条  各级医疗保障行政部门在依法查办涉医保案件过程中，发现公民、法人和其他组织有涉及《骗取医保基金案件移送情形》所列违法事实的情节、金额、造成的后果等行为，根据法律、司法解释、立案追诉标准等规定，涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任且属公安机关管辖的，按规定将案件移送同级公安机关。行政案件作出行政处罚，发现有新的证明涉嫌犯罪需要追究刑事责任的，应当立即移送。

第五条  对医疗保障行政部门无法查清事实的盗刷医保码（电子凭证、社会保障卡）、贩卖医保药品、使用伪造票据等骗取医保基金的线索，由医疗保障行政部门初步核实后，通过有关书证、物证、检验报告或者鉴定结论及其他有关涉嫌犯罪的材料认为涉嫌犯罪的，应当依法移交同级公安机关处理。

第六条  参保地医疗保障行政部门发现辖区内参保人省内异地就医违法使用医保基金的线索，参保地医疗保障行政部门初步调查核实后，移送违法行为发生地医疗保障行政部门处理；涉嫌犯罪的，参保地医疗保障行政部门移送违法行为发生地医疗保障行政部门，再由违法行为发生地医疗保障行政部门移交同级公安机关处理。

发现省内参保人跨省异地就医违法使用医保基金的线索，由参保地医疗保障行政部门初步调查核实后，再移送省外违法行为发生地医疗保障行政部门处理；发现省外参保人在我省异地就医违法使用医保基金的线索，由违法行为发生地医疗保障行政部门处理；涉嫌犯罪的，移送同级公安机关处理。

参保地、违法行为发生地医疗保障行政部门应当全力配合公安机关做好调查、取证工作。

第七条  医疗保障行政部门和公安机关在日常工作中，根据前期收集的证据和查明的事实，经研判认为存在涉嫌骗取医保基金犯罪行为，遇下列情形之一的，可以商请联合开展调查并提供协助：

（一）发现涉嫌犯罪的行为人可能逃匿、转移资金或销毁证据等情况的；

（二）发现可能产生重大影响或疑难复杂的涉嫌犯罪案件；

（三）可能引起群体性事件、暴力抗法的；

（四）法律法规规定的其他需要对方提供协助的情形。

第八条  医疗保障行政部门在查处医疗保障领域违法行为过程中，要重视证据收集，调取证据过程要规范合法，依照法定程序及时、全面、客观收集、固定涉案证据并妥善保存；对涉嫌犯罪的，应加强对以下证据项的收集：

（一）涉案的相关电子数据；

（二）医学文书、医学证明；

（三）会计凭证；

（四）监控视频等视听资料；

（五）经办机构和定点医药机构基本信息及其相关人员身份信息及参保人员身份信息；

（六）其他需要收集的证据。

第九条  医疗保障行政部门移送骗取医保基金的案件时，应当符合以下条件：

（一）实施行政执法的主体与程序合法；

（二）移送案件时，应确定不少于两名行政执法人员负责，核实情况后，提出移送涉嫌犯罪案件书面报告，报本部门负责人审批，本部门负责人应当自接到报告之日起三日内作出批准移送或者不批准移送的决定。决定批准的，在二十四小时内向同级公安机关移送；决定不批准的，应当将不予批准的理由记录在案。

现场查获案件其他情节明显达到刑事追诉标准，涉嫌犯罪的，应当立即移送。移送案件符合行政立案条件的，应当依法立案后，再按规定移送。

第十条  医疗保障行政部门向同级公安机关移送涉嫌骗取医保基金案件，应当附下列案件材料，并将案件移送书抄送同级人民检察院。

（一）涉嫌犯罪案件移送书，载明移送案件的医疗保障行政部门名称、违法行为涉嫌犯罪罪名、案件主办人及联系电话等，案件移送书应当附移送材料清单，并加盖医疗保障行政部门公章；

（二）涉嫌犯罪案件情况的调查报告，载明案件来源、查获情况、嫌疑人基本情况、涉嫌犯罪的事实、证据和法律依据、处理建议等；

（三）涉案物品清单，载明涉案物品的名称、数量、特征、存放地等事项，并附采取行政强制措施、现场笔录等表明涉案物品来源的相关材料；

（四）有关书证、物证、询问笔录、视听资料、检验报告或者鉴定结论、认定意见、电子数据；

（五）其他有关涉嫌犯罪的材料。

案件移送时已经作出行政处罚决定的，应当将行政处罚决定书一并抄送。

第十一条  公安机关对医疗保障行政部门移送的涉嫌骗取医保基金犯罪案件，应当予以受理，并出具接受案件的受案回执。

第十二条  公安机关经审查后认为医疗保障行政部门移送的涉嫌犯罪案件材料不全的，应当在接受案件后二十四小时内通知案件移送的医疗保障行政部门。

第十三条  公安机关认为医疗保障行政部门移送的案件不属于本机关管辖的，应当在二十四小时内转送有管辖权的公安机关，并书面告知案件移送的医疗保障行政部门，同时抄送同级人民检察院。

对不属于公安机关职责范围办理的案件，应当及时退回移送案件的医疗保障行政部门。

案件移送的医疗保障行政部门应当全力配合公安机关做好案件调查核实。

第三章  立案

第十四条  公安机关对医疗保障行政部门移送的涉嫌犯罪的案件，应当自接受案件之日起进行立案审查，立案审查期限原则上不超过三日；涉嫌犯罪线索需要查证的，立案审查期限不超过七日；重大疑难复杂案件，经县级及以上公安机关负责人批准，立案审查期限可以延长至三十日。认为有犯罪事实，应追究刑事责任的，依法立案。

公安机关决定立案的，应当在三日内书面告知案件移送的医疗保障行政部门，并及时侦查，查明事实。

法律、行政法规另有规定的，依照其规定。

第十五条  公安机关经审查，决定不予立案的，应当书面说明不予立案的理由，并退回案卷材料。对移送的涉嫌欺诈骗保犯罪案件，公安机关立案后决定撤销案件的，应当将撤销案件决定书送达移送案件的医疗保障行政部门，并退回案卷材料；对依法应当追究行政法律责任的，可以同时提出书面建议。有关不予立案决定书、撤销案件决定书应当抄送同级人民检察院。

公安机关审查发现涉嫌犯罪案件移送材料不全、证据不够充分的，可以就证明有犯罪事实的相关证据要求向案件移送部门提出在行政执法范围内的补充调查意见，由案件移送部门补充调查并及时反馈公安机关。因客观条件所限，医疗保障行政部门补充调查确有困难或无法补正的，移送部门应当向公安机关作出书面说明，根据实际情况，可由公安机关依法自行调查或联合案件移送单位共同调查。

第十六条  医疗保障行政部门对公安机关不予立案的决定有异议的，可以自接到通知后三日内向作出不予立案的公安机关提请复议，也可以建议人民检察院依法进行立案监督。

第十七条  对公安机关不予立案或撤销案件决定无异议退回的案件，医疗保障行政部门应当组织研究，依法作出处理：

（一）需要给予行政处罚的，依法作出行政处罚决定；

（二）违法违规事实显著轻微并及时改正，不需要给予行政处罚的，作出不予行政处罚决定，予以结案处理；

（三）不需要给予行政处罚，但需要按协议处理的，移交医保经办机构按协议处理；

（四）既不需要给予行政处罚，也不需要按协议处理的，作出终止调查或者撤销案件决定。

前款规定的第一、二项中同时需要按协议处理的，医疗保障行政部门作出行政处罚决定后，应当将行政处罚决定书和相关材料抄送医保经办机构。

第四章  办理

第十八条  公安机关对医疗保障行政部门移送的涉嫌诈骗医保基金案件，要集中优势警力，运用多种侦查手段，及时侦办；对案情复杂、社会影响较大的案件，应当组织专门力量侦办。

第十九条  医疗保障行政部门对应当移送的案件，要及时向公安机关提供相关医保信息、佐证材料和政策依据等。

第二十条  省公安厅、省医保局对案情复杂、社会影响较大的案件办理实行挂牌督办。省公安厅、省医保局可以对下列重大案件实行“双挂牌”联合督办：

（一）在省、市范围内有重大影响的案件；

（二）引发公共安全事件，对公民生命健康、财产造成重大损害、损失的案件；

（三）跨地区案情复杂、涉案金额较大、性质恶劣的案件；

（四）其他有必要联合督办的重大案件。

第二十一条  公安机关、人民检察院、医疗保障行政部门等有关职能部门应当密切配合，综合运用多种手段，做好财务清算、财产变现、资金归集和财产返还等工作，防止医保基金损失扩大。

公安机关在侦查骗取医保基金犯罪案件过程中，已查明涉案骗取医保基金流向的，应当及时通报同级医疗保障行政部门依法采取控制措施，防止医保基金损失扩大。

对查封、扣押、冻结的涉嫌犯罪单位和自然人的违法所得及相关财产，公安机关在移交人民检察院提起公诉前，应当对涉案医保基金损失数额进行全面调查取证。在诉讼过程中，人民检察院应当支持追回医保基金损失。

第二十二条  公安机关退回或撤销的案件，公安机关在查处违法行为过程中依法收集制作的物证、书证、视听资料、电子数据、检验报告、鉴定意见、勘验笔录、检查笔录等证据材料以及经依法批复的案件调查报告，经医疗保障行政部门审查后，在行政处罚案件中可以作为证据使用。

第二十三条  各级医疗保障行政部门、公安机关应当通过构建实时分析预警监测模型等手段，分析存在骗取医保基金违法犯罪情形，研究提出加强预防和查处的措施，及时发现骗取医保基金违法犯罪线索，并依职权组织核查。

第二十四条  各级公安机关、人民检察院、医疗保障行政部门应当建立规范、有效的案件管理制度，加强案件跟踪督办和汇总报告，及时向上级部门报告骗取医保基金案件情况。

涉嫌诈骗医保基金犯罪案件经司法机关审判结案后，人民检察院及时将案件办理结果通报同级医疗保障行政部门，医疗保障行政部门要配合司法机关做好案件判决后续处置工作。         

第二十五条  对辖区内有较大影响的医保领域违法犯罪案件信息，由公安机关、医疗保障行政部门协商一致后，统一口径对外披露，防止在信息披露过程中产生负面舆情。

第五章  法律监督

第二十六条  医疗保障行政部门建议人民检察院进行立案监督的，应当提供立案监督建议书、相关案件（线索）材料，并附公安机关不予立案通知书、复议维持不予立案通知书或者立案后撤销案件决定等法律文书，以及有关说明理由材料。

第二十七条  人民检察院应当对医疗保障行政部门立案监督建议进行审查，认为需要公安机关说明不予立案、立案后撤销案件理由的，应当要求公安机关在七日内说明理由。公安机关应当书面说明理由，回复人民检察院。

人民检察院经审查认为公安机关不予立案或者立案后撤销案件理由充分，符合法律规定情形的，应当作出支持不予立案、撤销案件的检察意见；认为有关理由不能成立的，应当通知公安机关立案。

公安机关收到人民检察院的立案通知书后，应当在十五日内立案，并将立案决定书送达人民检察院。

第二十八条  人民检察院发现医疗保障行政部门应当移送但未移送涉嫌骗取医保基金犯罪案件的，可以派员查询、调阅有关案件材料，认为应当移送的，应提出检察意见。医疗保障行政部门自收到检察意见后三日内应将案件移送公安机关，并将案件移送书抄送人民检察院。

第二十九条  人民检察院决定不起诉的案件，应当同时审查是否需要对被不起诉人给予行政处罚。对被不起诉人需要给予行政处罚的，人民检察院应当向主管医疗保障行政部门提出检察意见。

第三十条  医疗保障行政部门应在收到检察意见书之日起六十日内将处理结果或者办理情况书面回复人民检察院。因情况紧急需要立即处理的，人民检察院可以根据实际情况确定回复期限。

第三十一条  人民检察院发现医疗保障行政部门、公安机关行政执法人员涉嫌职务违法、犯罪的，应当将案件移送监察机关处理。 

第六章  附则

第三十二条  医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。

第三十三条  本规定自印发之日起施行。

第三十四条  本规定由省医保局负责解释。

附件：1.骗取医保基金案件移送情形.docx

2.涉嫌犯罪案件移送书.docx

3.涉嫌犯罪案件调查报告.docx

4.涉嫌犯罪案件移送书（回执）.docx

5.立案监督建议书.docx

关联链接：《av视频医疗保障领域行政执法与刑事司法衔接实施细则》政策解读